Accident Boeing 707-324C HK-3355X, Sunday 9 October 1994
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Date:Sunday 9 October 1994
Time:17:42
Type:Silhouette image of generic B703 model; specific model in this crash may look slightly different    
Boeing 707-324C
Owner/operator:TAMPA Colombia
Registration: HK-3355X
MSN: 18886/430
Year of manufacture:1965
Engine model:Pratt & Whitney JT3D-3B (HK)
Fatalities:Fatalities: 0 / Occupants: 5
Other fatalities:0
Aircraft damage: Destroyed, written off
Category:Accident
Location:São Paulo-Guarulhos International Airport, SP (GRU) -   Brazil
Phase: Landing
Nature:Cargo
Departure airport:São Paulo/Campinas-Viracopos International Airport, SP (VCP/SBKP)
Destination airport:Santa Cruz-Viru Viru International Airport (VVI/SLVR)
Confidence Rating: Accident investigation report completed and information captured
Narrative:
The no. 2 hydraulic pump light of the no. 3 engine illuminated during climb. The leak couldn't be stopped and the aircraft returned to Sao Paulo. The nosegear didn't extend and the main gear didn't lock down. The aircraft slid during the emergency landing.

CONCLUSÃO

Fator Material

Deficiência de Projeto - Contribuiu

* Insuficiência de Informações sobre o sistema de extensão do trem de pouso por emergência.
Há indícios da sua contribuição para a ocorrência do acidente, particularmente, considerando-se que existe a possibilidade dos trens principais não terem tido sua extensão completa após queda livre. Esta particularidade não é do conhecimento dos operadores e o fabricante desconhece qual seria a força necessária a ser empregada na manivela no caso de se levar o trem para a posição "down" e posterior bloqueio.

O fabricante esclarece que o mecanismo foi projetado para suportar uma força de até 150 lbs (68kgf) na manivela, entretanto este particular não está descrito nos manuais da aeronave e "checklist", nem nas instruções de treinamento dos tripulantes.

Nesse sentido, é muito provável que a tripulação não tenha aplicado esse esforço máximo, com receio de danificar o próprio mecanismo do sistema, principalmente, considerando-se o seu desconhecimento sobre o esforço que pode ser aplicado.

* Ausência de um sistema de identificação de "reset" do trem dianteiro.
Pode ter contribuído para o insucesso na extensão do trem dianteiro, uma vez que a ausência de um sistema eficaz de identificação para a tripulação de que o "reset" do sistema de extensão do trem do nariz não foi executado levou a tripulação a iniciar o procedimento através da manivela de acionamento de emergência, antes de saber se o pino de travamento estava obstruindo o movimento do sistema de extensão. Este procedimento, certamente danificou o pino de travamento em emergência, impossibilitando a extensão do trem do nariz.

Fator Operacional

(1). Deficiente Manutenção - Contribuiu
As inspeções feitas na aeronave deixam patente que o rompimento da tubulação por onde vazou todo o fluido hidráulico, que resultou na perda do sistema hidráulico principal, foi conseqüência de inadequados serviços de manutenção para sanar algum vazamento anterior.

A tubulação apresentava desgaste por roçamento com uma das braçadeiras de fixação da mesma, o que produziu um furo por onde escoou-se o fluido hidráulico. A área de desgaste no tubo apresentava sinais de preenchimento anterior por solda de liga leve. A solda com liga leve enfraquece o material da tubulação e não é um reparo previsto no Manual de Manutenção da aeronave B707.

Há também indícios de sua contribuição devido à possibilidade de não ter sido executado o "reset" do trem dianteiro após a realização do teste do trem de pouso pelo sistema de emergência durante a Inspeção Tipo "C".

(2). Deficiente Supervisão - Contribuiu
Não houve uma adequada inspeção nas linhas hidráulicas no interior do "pylon", que detectaria linhas em mau estado e braçadeiras deterioradas, além de ter sido permitido o reparo inadequado de tubulações hidráulicas, feitos em desacordo com o Manual de Manutenção da aeronave.

Há também indícios de sua contribuição na medida em que existe a possibilidade de não ter sido inspecionado adequadamente, durante a Inspeção tipo "C", o sistema de emergência do trem de pouso após a realização do teste por esse sistema, deixando de ser verificado o "reset" do trem dianteiro.

(3). Deficiente Treinamento - Indeterminado.
Pode ter contribuído para o insucesso na extensão e travamento dos trens principais. Apesar da experiência da tripulação, há que se considerar o reduzido treinamento neste tipo de procedimento de emergência para os pilotos. Os FE realizam este tipo de treinamento somente em simulador, não sendo complementado na aeronave, em vôo, onde podem ser reproduzidas as reais condições da extensão do trem de pouso por emergência.

Sources:

CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
Flight International 18-24 January 1995
ICAO Adrep Summary 5/94 (#6)
Scramble 189(62)

Location

Images:


photo (c) Karl Krämer, via Werner Fischdick; Medellín-Enrique Olaya Herrera Airport (EOH); August 1991

Revision history:

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